* Este texto não substitui o publicado no DOE.

INSTRUÇÃO NORMATIVA N. 017/2018/GAB/CRE

Porto Velho, 30 de abril de 2018.

Publicada no DOE nº 87, de 11.05.18.

Consolidada, alterada pela IN nº:

030, de 02.08.18 – DOE Nº 147, de 13.08.18;

057, de 16.12.20 - DOE Nº 245, de 16.12.2020;

006, de 10.03.22 - DOE Nº 44, de 10.03.22, e

019, de 11.05.22 - DOE Nº 87, de 11.05.22.

Define os modelos dos modelos constantes no Anexo XVII do regulamento do imposto sobre operações relativas à circulação de mercadorias e sobre prestações de serviços de transporte interestadual e intermunicipal e de comunicação, aprovado pelo Decreto n. 22.721, de 5 de abril de 2018.

O COORDENADOR GERAL DA RECEITA ESTADUAL, no uso de suas atribuições legais,

D E T E R M I N A

Art. 1º. Considerando o disposto no artigo 1º do Anexo XVII do Decreto n. 22.721, de 5 de abril de 2018, ficam estabelecidos os formulários dos modelos de documentos fiscais, constantes nos Anexos I ao LV:

I - Autorização de Impressão de Documentos Fiscais (AIDF)

II - Autorização para Aquisição de Veículo com Isenção de ICMS - Pessoa Portadora de Deficiência Física, Visual, Mental Severa ou Profunda, Síndrome de Down ou Autista. (NR dada pela IN 19/22 - efeitos a partir de 23.04.22)

Redação original: II - Autorização para Aquisição de Veículos com Isenção de ICMS para Pessoa Portadora de Deficiência ou Autista

III- Autorização para Movimentação de Vasilhames (AMV)

IV - Bilhete de Passagem Aquaviário (Modelo 14)

V - Bilhete de Passagem e Nota de Bagagem (Modelo 15)

VI - Bilhete de Passagem Rodoviário (Modelo 13)

VII - Cartaz de Aviso da Obrigatoriedade de Emissão da Nota Fiscal

VIII - Certificado de Coleta de Óleo Usado

IX - Consolidação Mensal da Movimentação de Vasilhames (CVM)

X - Consolidação Semanal da Movimentação de Vasilhames (CSM)

XI - Controle Diário do Saldo de Vasilhames por Marca (SVM)

XII - Controle Mensal da Movimentação de Vasilhames por Marca (MVM)

XIII - Declaração de Confirmação de Recebimento da Mercadoria Destinada ao Programa Fome Zero

XIV - Declaração de Não Distribuição de Patrimônio e Renda, de Aplicação dos Recursos e de Manutenção de Escrituração de Receitas e Despesas - APAE

XV - Declaração Serviço Médico Privado Integrante do Sistema Único de Saúde (SUS)

XVI - Demonstrativo de Pagamento - ICMS - Serviço de Provimento de Acesso à Internet

XVII - Despacho de Transporte (Modelo 17)

XVIII - Extrato de Faturamento do Serviço de Transporte de Valores

XIX - Ficha de Conteúdo de Importação (FCI)

XX - Formulário de Solicitação de Credenciamento de Contribuinte com Fabricação de Bens e Mercadorias em Escala Industrial Não Relevante

XXI - Guia de Transporte de Valores (GTV)

XXII - Guia Nacional de Recolhimento de Tributos Estaduais Online - GNRE-Online (Modelo 28)

XXIII - Guia para Liberação de Mercadoria Estrangeira sem Comprovação do Recolhimento do ICMS (GLME)

XXIV - Identificação do Condutor Autorizado

XXV - Laudo de Avaliação Autismo (Transtorno Autista e Autismo Atípico)

XXVI - Laudo Pericial - Deficiência Física e/ou Visual (NR dada pela IN 057/20 - efeitos a partir de 1º.01.2021)

Redação original: XXVI - Laudo de Avaliação Deficiência Física e/ou Visual

XXVII - Laudo de Avaliação Deficiência Mental (Severa ou Profunda)

XXVIII - Leiaute para Fornecimento de Informações - Estorno de ICMS de Energia Elétrica

XXIX - Livro Contas Correntes (Leiloeiro)

XXX - Livro de Movimentação de Combustíveis (LMC)

XXXI - Livro Diário de Entrada (Leiloeiro)

XXXII - Livro Diário de Leilões (Leiloeiro)

XXXIII - Livro Diário de Saída (Leiloeiro)

XXXIV - Livro Protocolo (Leiloeiro)

XXXV - Livro Registro de Controle da Produção e do Estoque (RECOPE) - Modelo 3

XXXVI - Livro Registro de Entradas (RE) - Modelo 1

XXXVII - Livro Registro de Entradas (RE) - Modelo 1-A

XXXVIII - Livro Registro de Impressão de Documentos Fiscais (RIDOF) - Modelo 5

XXXIX - Livro Registro de Inventário (RI) - Modelo 7

XL-Livro Registro de Utilização de Documentos Fiscais e Termos de Ocorrências (RUDFTO) - Modelo 6

XLI - Memorando-Exportação

XLII - Nota Fiscal (Modelo 1)

XLIII - Nota Fiscal (Modelo 1-A)

XLIV - Nota Fiscal de Produtor (Modelo 4)

XLV - Nota Fiscal de Serviço de Comunicação (Modelo 21)

XLVI - Nota Fiscal de Serviço de Telecomunicação (Modelo 22)

XLVII - Nota Fiscal-Conta de Energia Elétrica (Modelo 6)ANEXO

XLVIII - Ordem de Coleta de Carga (Modelo 20)

XLIX - Relação de Contribuintes Fabricantes de Mercadorias em Escala Industrial Não Relevante

L - Relatório de Movimentação de Álcool Carburante e de Biodiesel B100 com Destino à ZFM e em Trânsito pelo Estado de Rondônia

LI - Resumo de Movimento Diário (Modelo 18)

LII - Termos de Apreensão de Mercadorias e Outros Bens

LIII - Termos de Depósito de Mercadorias e Outros Bens

LIV - Termos de Liberação de Mercadorias e Outros Bens

LV - Termos de Recebimento de Mercadorias e Outros Bens

Art. 2º. Esta Instrução Normativa entra em vigor na data da sua publicação, produzindo efeitos a partir de 1º de maio de 2018.

WILSON CÉZAR DE CARVALHO

Coordenador Geral da Receita Estadual

ANEXO I

AUTORIZAÇÃO DE IMPRESSÃO DE DOCUMENTOS FISCAIS (AIDF)

(Artigo 73, caput do Anexo XIII do RICMS/RO)

ANEXO II

(NR dada pela IN 19/22 - efeitos a partir de 23.04.22)

Autorização para Aquisição de Veículo com Isenção de ICMS

Pessoa Portadora de Deficiência Física, Visual, Mental Severa ou Profunda, Síndrome de Down ou Autista.

(Item 46 da Parte 3 do Anexo I do RICMS/RO)

GOVERNO DO ESTADO DE RONDÔNIA

SECRETARIA DE ESTADO DE FINANÇAS

COORDENADORIA DA RECEITA ESTADUAL

AUTORIZAÇÃO PARA AQUISIÇÃO DE VEÍCULO COM ISENÇÃO DE ICMS

PESSOA PORTADORA DE DEFICIÊNCIA FÍSICA, VISUAL, MENTAL SEVERA OU PROFUNDA, SÍNDROME DE DOWN OU AUTISTA.

CONVÊNIO ICMS 38, DE 30 DE MARÇO DE 2012

Em _____/ _________/ ______

NOME DO(A) REQUERENTE

CPF N°

RUA, AVENIDA, PRAÇA, ETC.

NÚMERO

ANDAR, SALA, ETC.

BAIRRO/DISTRITO

MUNICÍPIO

UF

CEP

TELEFONE

E-MAIL

TENDO EM VISTA O REQUERIMENTO APRESENTADO PELO(A) INTERESSADO(A) ACIMA IDENTIFICADO(A) E DOCUMENTOS ANEXOS:

1. RECONHEÇO O DIREITO À ISENÇÃO DO IMPOSTO SOBRE CIRCULAÇÃO DE MERCADORIAS E PRESTAÇÕES DE SERVIÇOS DE TRANSPORTE INTERESTADUAL E INTERMUNICIPAL E DE COMUNICAÇÃO - ICMS - INSTITUÍDA PELO CONVÊNIO ICMS 38, DE 30 DE MARÇO DE 2012 E ITEM 46 DA PARTE 3 DO ANEXO I DO RICMS/RO;

2. AUTORIZO A AQUISIÇÃO DE VEÍCULO AUTOMOTOR NOVO, NAS CONDIÇÕES DISPOSTAS NO CONVÊNIO ICMS 38/12, DESDE QUE O VALOR DO VEÍCULO NÃO SEJA SUPERIOR A R$ 100.000,00 (CEM MIL REAIS);

3. CASO O VALOR DO VEÍCULO NÃO SEJA SUPERIOR A R$ 70.000,00 (SETENTA MIL REAIS), HAVERÁ ISENÇÃO DE ICMS CONFORME CONVÊNIO ICMS 38/12, CLÁUSULA PRIMEIRA, § 2º;

4. CASO O VALOR DO VEÍCULO SEJA SUPERIOR A R$ 70.000,00 (SETENTA MIL REAIS), HAVERÁ ISENÇÃO PARCIAL DE ICMS, LIMITADA À PARCELA DA OPERAÇÃO NO VALOR DE R$ 70.000,00 (SETENTA MIL REAIS), CONFORME CONVÊNIO ICMS 38/12, CLÁUSULA PRIMEIRA, § 9º.

5. ESTA AUTORIZAÇÃO É VÁLIDA POR 270 (DUZENTOS E SETENTA) DIAS, CONTADOS DA DATA DE EMISSÃO

ASSINATURA / CARIMBO / DATA / MATRÍCULA DA

AUTORIDADE COMPETENTE

OBS: A OCORRÊNCIA DE QUAISQUER DAS HIPÓTESES PREVISTAS NA CLÁUSULA QUINTA DO CONVÊNIO ICMS 38, DE 30 DE MARÇO DE 2012, ACARRETARÁ O RECOLHIMENTO DO IMPOSTO DISPENSADO, COM ATUALIZAÇÃO MONETÁRIA E ACRÉSCIMOS LEGAIS, SEM PREJUÍZO DAS SANÇÕES PENAIS CABÍVEIS.

1ª VIA - INTERESSADO(A)

2ª VIA - FABRICANTE

3ª VIA - CONCESSIONÁRIA

4ª VIA - FISCO - DEVERÁ CONTER O RECIBO DA 1ª, 2ª e 3ª VIAS ASSINADO PELO(A) INTERESSADO(A)

ESTE DOCUMENTO SÓ TEM VALIDADE SE FOR O ORIGINAL.

ANEXO II

Redação original:

AUTORIZAÇÃO PARA AQUISIÇÃO DE VEÍCULOS

COM ISENÇÃO DE ICMS PARA PESSOA PORTADORA DE DEFICIÊNCIA

FÍSICA, VISUAL, MENTAL SEVERA OU PROFUNDA, OU AUTISTA

(Item 46, Nota 18 da Parte 3 do Anexo I do RICMS/RO)

GOVERNO DO ESTADO DE RONDÔNIA

SECRETARIA DE ESTADO DE FINANÇAS

COORDENADORIA DA RECEITA ESTADUAL

AUTORIZAÇÃO PARA AQUISIÇÃO DE VEÍCULO COM ISENÇÃO DE ICMS

PESSOA PORTADORA DE DEFICIÊNCIA FÍSICA, VISUAL, MENTAL SEVERA OU PROFUNDA, OU AUTISTA

CONVÊNIO ICMS 38 DE 30 DE MARÇO DE 2012

Em: ____/____/______

NOME DO(A) REQUERENTE

CPF N°

RUA, AVENIDA, PRAÇA, ETC.

NÚMERO

ANDAR, SALA, ETC.

BAIRRO/DISTRITO

MUNICÍPIO

UF

CEP

TELEFONE

E-MAIL

TENDO EM VISTA O REQUERIMENTO APRESENTADO PELO(A) INTERESSADO(A) ACIMA IDENTIFICADO(A) E DOCUMENTOS ANEXOS:

1. RECONHEÇO O DIREITO À ISENÇÃO DO IMPOSTO SOBRE CIRCULAÇÃO DE MERCADORIAS E PRESTAÇÕES DE SERVIÇOS DE TRANSPORTE INTERESTADUAL E INTERMUNICIPAL E DE COMUNICAÇÃO - ICMS - INSTITUÍDA PELO CONVÊNIO ICMS 38, DE 30 DE MARÇO DE 2012 E ITEM 46 DA PARTE 3 DO ANEXO I DO RICMS/RO;

2. AUTORIZO A AQUISIÇÃO DE VEÍCULO AUTOMOTOR NOVO, NAS CONDIÇÕES ACIMA, DESDE QUE O VALOR NÃO SEJA SUPERIOR A R$ 70.000,00 (SETENTA MIL REAIS).

ESTA AUTORIZAÇÃO É VÁLIDA POR 270 (DUZENTOS E SETENTA) DIAS, CONTADOS DA DATA DE EMISSÃO.

ASSINATURA / CARIMBO / DATA / MATRÍCULA DA AUTORIDADE COMPETENTE

OBS: A OCORRÊNCIA DE QUAISQUER DAS HIPÓTESES PREVISTAS NA CLÁUSULA QUINTA DO CONVÊNIO ICMS 38, DE 30 DE MARÇO DE 2012 OU NOTA 23 DO ITEM 46 DA PARTE 3 DO ANEXO I DO RICMS ACARRETARÁ O RECOLHIMENTO DO IMPOSTO DISPENSADO, COM ATUALIZAÇÃO MONETÁRIA E ACRÉSCIMOS LEGAIS, SEM PREJUÍZO DAS SANÇÕES PENAIS CABÍVEIS.

ESTE DOCUMENTO É EMITIDO EM 4 (QUATRO) VIAS, QUE TÊM A SEGUINTE DESTINAÇÃO:

- INTERESSADO(A)

- FABRICANTE

- CONCESSIONÁRIA

- FISCO, A QUAL DEVERÁ CONTER O RECIBO DAS OUTRAS 3 (TRÊS) VIAS ASSINADO PELO(A) INTERESSADO(A)

ESTE DOCUMENTO SÓ TEM VALIDADE SE FOR O ORIGINAL.

ANEXO III

AUTORIZAÇÃO PARA MOVIMENTAÇÃO DE VASILHAMES (AMV)

(Artigo 393, § 1º, I do Anexo X do RICMS/RO)

Autorização para Movimentação de Vasilhames no

Centro de Destroca/Base de Engarrafamento (AMV)

Nº:

(1)

Data:

(2)

CD / Base:

(3)

Companhia:

(4)

Transportador:

(5)

Placa:

(6)

Nº. Nota Fiscal:

(7)

Quantidades:

(8)

Hora de Entrada:

(9)

Hora de Saída:

(10)

Marcas

Entradas

Saídas

Obs.

P2

P13

P20

P45

P2

P13

P20

P45

(01) AgipLiquigás

(02) Alagoas Gás

(03) Amazongás

(04) Argoni

(05) Bahiana

(06) Brasilgás

(07) Butano

(08) Copagaz

(09) Fogás

(10) Fortgás

(11)

(12)

(13)

(11) Gás Paulista

(12) Gasbel

(13) Gasbrás

(14) Heliogás

(15) Liquigás

(16) LP Gás

(17) Minasgás

(18) Multigás

(19) Novogás

(20) Onogás

(21) Pampagás

(22) Paragás

(23) Petrogaz

(24) Pibigás

(25) Plenogás

(26) Recifegás

(27) Sergipegás

(28) Servgás

(29) Solgás

(30) Supergás

(31) Supergasbrás

(32) Tropigás

(33) Ultragaz

(34) Walgás

(35) Outras / S.M.

Total

(14)

(15)

Conferente:

Responsável:

Instruções de preenchimento do formulário

Autorização para Movimentação de Vasilhames no

Centro de Destroca/Base de Engarrafamento (AMV)

O preenchimento deste formulário é obrigatório para todo veículo que entrar no Centro de Destroca/Base de Engarrafamento para destroca de vasilhames.

Além de propiciar o necessário controle sobre a movimentação de vasilhames no Centro de Destroca/Base, tem por objetivo quantificar as quantidades de vasilhames destrocadas na área por Companhia, visando o balanceamento das marcas.

Preenchimento dos Campos:

(1) Numeração tipográfica em ordem sequencial;

(2) Data da Movimentação dos botijões (dd/mm/aa);

(3) Nome da área do Centro de Destroca/Base de Engarrafamento;

(4) Nome da Companhia remetente dos vasilhames para destroca;

(5) Nome do transportador dos vasilhames (veículo próprio/terceiros);

(6) Placa do veículo utilizado no transporte dos vasilhames;

(7) Número da Nota Fiscal de Remessa (cobertura de carga);

(8) Quantidade de vasilhames declarada na entrada do Centro de Destroca/Base;

(9) Hora de entrada do veículo no Centro de Destroca/Base;

(10) Hora de saída do veículo do Centro de Destroca/Base;

(11) Na coluna de Entradas, deverão ser preenchidas as quantidades de vasilhames recebidas pelo Centro de Destroca/Base, segregadas por marca e tipo;

(12) Na coluna de Saídas, deverão ser preenchidas as quantidades de vasilhames destrocadas pelo Centro, segregadas por marca e tipo;

(13) Coluna para Observações, quando necessário;

(14) Somatório das quantidades lançadas na coluna "Entradas";

(15) Somatório das quantidades lançadas na coluna "Saídas". A soma das colunas "Entradas", "Saídas", bem como a quantidade de vasilhames declarada na entrada do Centro de Destroca deverão ser rigorosamente iguais;

(16) Visto do conferente da carga e descarga dos vasilhames;

(17) Visto do responsável pela operacionalização do Centro de Destroca ou do responsável pela Base de Engarrafamento.

O preenchimento deste formulário é de responsabilidade do administrador do Centro de Destroca e é parte integrante dos serviços prestados. Cada Companhia será responsável pelo preenchimento quando os veículos adentrarem em suas Bases.

ANEXO IV

BILHETE DE PASSAGEM AQUAVIÁRIO (Modelo 14)

(Artigo 1º, V do Anexo XIII do RICMS/RO)

Nome do Emitente:

Endereço:

CNPJ:

Insc. Estadual:

BILHETE DE PASSAGEM AQUAVIÁRIO

Nº: Série/Subsérie: Via:

De: Para:

Linha: Prefixo:

Data Viagem

Agência

Discriminação

Valores R$

Tarifa

Horário

Data Emissão

Seguros

Outros

Poltrona

Agente

Total da

Prestação

O passageiro guardará seu bilhete para fins de fiscalização em viagem

Nome, endereço e inscrição estadual e no CNPJ do impressor; nº da AIDF, data e

quantidade de impressão; nº de ordem do primeiro e do último documento impressos.

ANEXO V

BILHETE DE PASSAGEM E NOTA DE BAGAGEM (MODELO 15)

ARTIGO 1º, VI do Anexo XIII do RICMS/RO

Emitido por:

CNPJ e Inscrição Estadual:

Endossos e Restrições:

BILHETE DE

PASSAGEM

E NOTA DE

BAGAGEM

Origem/Destino:

Nº 000.000 SÉRIE - SUBSÉRIE

Uso do Transportador:

_______ª VIA

Emitido em Troca de:

Nome do Passageiro

Bilhete Conjugado

Local e Data da Emissão

De

Transp.

Voo

Classe

Data

Hora

Situação

Base Tarifária /

Código Bilhete

Válido a

Partir de

Válido

Até

Franquia

Para

Para

Para

Para

Moeda

Forma de pagamento

Saldo a Favor

Comissão Taxa

Tarifa

Cálculo da Tarifa

TAXA

TAXA

TAXA

Total

Forma de Pagamento

Nº do bilhete

Emissão Original

O passageiro guardará seu bilhete para fins de fiscalização em viagem.

Nome, endereço e inscrição estadual e no CNPJ do impressor; nº da AIDF, data e quantidade de impressão;

nº de ordem do primeiro e do último documento impressos e suas série e subsérie.

ANEXO VI

BILHETE DE PASSAGEM RODOVIÁRIO (Modelo 13)

(Artigo 1º, IV do Anexo XIII do RICMS/RO)

Nome do Emitente:

Endereço:

(AUTENTICAÇÃO)

CNPJ: Insc. Estadual:

BILHETE DE PASSAGEM RODOVIÁRIO

Nº: Série/Subsérie: Via:

De: Para:

Linha: Prefixo:

Data Viagem

Agência

Discriminação

Valores R$

Tarifa

Horário

Data Emissão

Seguros

Outros

Poltrona

Agente

Total da

Prestação

O passageiro guardará seu bilhete para fins de fiscalização em viagem

Nome, endereço e inscrição estadual e no CNPJ do impressor; nº da AIDF, data e

quantidade de impressão; nº de ordem do primeiro e do último documento impressos.

ANEXO VII

CARTAZ DE AVISO DA OBRIGATORIEDADE DE EMISSÃO DA NOTA FISCAL

(Artigo 67, caput do Anexo XIII do RICMS/RO)

ANEXO VIII

CERTIFICADO DE COLETA DE ÓLEO USADO

(Artigo 418, caput do Anexo X do RICMS/RO)

Em atendimento à Resolução nº 20 de 18 de junho de 2009 da Agência Nacional do Petróleo, Gás Natural e Biocombustíveis - ANP, documento obrigatório para a coleta de óleo lubrificante usado ou contaminado a partir de 01.10.1999. “Convênio ICMS nº 38/2000"

Certificamos que os produtos encontram-se devidamente acondicionados para suportar os riscos de transporte, carregamento, descarregamento e transbordo, conforme legislação em vigor, nº ONU 3082 nº risco 90, classe ou sub-classe risco 9.

LOGOMARCA

COLETOR

Nº VIA

DADOS DA COLETORA

NOME

Endereço:

Autorização na ANP nº

CERTIFICADO DE COLETA DE ÓLEO USADO OU CONTAMINADO nº________

Local

UF

Data / /

Substância que apresenta risco para o meio ambiente, líquida, NE. Óleo lubrificante usado e ou contaminado grupo embalagem: III

________________________________________________

Declaramos haver coletado o volume de óleo lubrificante usado ou contaminado, conforme discriminado ao lado, do gerador abaixo identificado

Óleo automotivo

LITROS

Óleo Industrial

LITROS

Outros

LITROS

Soma

LITROS

RAZÃO SOCIAL

RUA (nome nº etc)

BAIRRO

CIDADE

UF

CEP

CNPJ Nº

FONE

FAX

VEÍCULO PLACA

______________________________________

Nome, Assinatura do Gerador (Detentor)

____________________________________

Nome, Assinatura do Coletor

ANEXO IX

CONSOLIDAÇÃO MENSAL DA MOVIMENTAÇÃO DE VASILHAMES (CVM)

(Artigo 393, § 1º, IV do Anexo X do RICMS/RO)

Consolidação Mensal da Movimentação de Vasilhames (CVM)

Centro de Destroca/Base:

(1)

Dia:

(2)

Mês de Referência:

(3)

Marcas

Aberturas

Entradas

Saídas

Saldo

P2

P13

P20

P45

P2

P13

P20

P45

P2

P13

P20

P45

P2

P13

P20

P45

(01) AgipLiquigás

(02) Alagoas Gás

(03) Amazongás

(04) Argoni

(05) Bahiana

(06) Brasilgás

(07) Butano

(08) Copagaz

(09) Fogás

(10) Fortgás

(4)

(5)

(6)

(7)

(11) Gás Paulista

(12) Gasbel

(13) Gasbrás

(14) Heliogás

(15) Liquigás

(16) LP Gás

(17) Minasgás

(18) Multigás

(19) Novogás

(20) Onogás

(21) Pampagás

(22) Paragás

(23) Petrogaz

(24) Pibigás

(25) Plenogás

(26) Recifegás

(27) Sergipegás

(28) Servgás

(29) Solgás

(30) Supergás

(31) Supergasbrás

(32) Tropigás

(33) Ultragaz

(34) Walgás

(35) Outras / S.M.

Total

(8)

(9)

(10)

(11)

Responsável:

(12)

Instruções de preenchimento do formulário

Consolidação Mensal da Movimentação de Vasilhames (CVM)

O centro de Destroca/Base tem por obrigação o preenchimento mensal deste formulário.

Seu objetivo é a consolidação da movimentação mensal de vasilhames destrocados no Centro/Base de Engarrafamento.

Preenchimento dos Campos:

(1) Nome da área onde atua o Centro de Destroca/Base de Engarrafamento;

(2) Data de preenchimento do formulário (dd/mm/aa);

(3) Mês a que se refere a movimentação (Ex.: Set/96);

(4) Preencher com os saldos apurados no “CVM” do mês anterior;

(5) Somatório por marca e tipo de vasilhame da coluna “Entradas” de todos os “CSM” emitidos durante o mês que se refere a consolidação;

(6) Somatório por marca e tipo de vasilhame da coluna “Saídas” de todos os “CSM” emitidos durante o mês que se refere a consolidação;

(7) Apuração do saldo mensal por marca e tipo (ABERTURA + ENTRADAS - SAÍDAS);

(8) Somatório por tipo de vasilhame da coluna “Aberturas”;

(9) Somatório por tipo de vasilhames da coluna “Entradas”;

(10) Somatório por tipo de vasilhames da coluna “Saídas”;

(11) Somatório por tipo de vasilhame da coluna “Saldo”. O resultado apurado deverá ser igual ao somatório dos valores apurados no total das colunas “Aberturas”, “Entradas” e “Saídas”, ou seja, {(8)+(9)-(10)}, por tipo de vasilhame;

(12) Visto do responsável pela operacionalização do Centro de Destroca ou do responsável pela Base de Engarrafamento.

O preenchimento deste formulário é de responsabilidade do administrador do Centro de Destroca e é parte integrante dos serviços prestados. As Companhias também deverão preenchê-lo sempre que ocorrer movimentação de destroca de vasilhames em suas Bases.

ANEXO X

CONSOLIDAÇÃO SEMANAL DA MOVIMENTAÇÃO DE VASILHAMES (CSM)

(Artigo 393, § 1º, III do Anexo X do RICMS/RO)

Consolidação Semanal da Movimentação de Vasilhames (CSM)

Centro de Destroca/Base:

(1)

Dia:

(2)

Período de Referência:

(3)

De:

A:

Marcas

Aberturas

Entradas

Saídas

Saldo

P2

P13

P20

P45

P2

P13

P20

P45

P2

P13

P20

P45

P2

P13

P20

P45

(01) AgipLiquigás

(02) Alagoas Gás

(03) Amazongás

(04) Argoni

(05) Bahiana

(06) Brasilgás

(07) Butano

(08) Copagaz

(09) Fogás

(10) Fortgás

(4)

(5)

(6)

(7)

(11) Gás Paulista

(12) Gasbel

(13) Gasbrás

(14) Heliogás

(15) Liquigás

(16) LP Gás

(17) Minasgás

(18) Multigás

(19) Novogás

(20) Onogás

(21) Pampagás

(22) Paragás

(23) Petrogaz

(24) Pibigás

(25) Plenogás

(26) Recifegás

(27) Sergipegás

(28) Servgás

(29) Solgás

(30) Supergás

(31) Supergasbrás

(32) Tropigás

(33) Ultragaz

(34) Walgás

(35) Outras / S.M.

Total

(8)

(9)

(10)

(11)

Responsável:

(12)

Instruções de preenchimento do formulário

Consolidação Semanal da Movimentação de Vasilhames (CSM)

O centro de Destroca/Base tem por obrigação o preenchimento semanal deste formulário.

Seu objetivo é a consolidação da movimentação semanal de vasilhames destrocados no Centro/Base de Engarrafamento.

Preenchimento dos Campos:

(1) Nome da área onde atua o Centro de Destroca/Base de Engarrafamento;

(2) Data de preenchimento do formulário (dd/mm/aa);

(3) Período a que se refere a movimentação (Ex.: de 02/09/96 a 06/09/96);

(4) Preencher com os saldos apurados no “CSM” da semana anterior;

(5) Somatório por marca e tipo de vasilhame botijão da coluna “Entradas” de todos os “SVM” emitidos durante a semana que se refere a consolidação;

(6) Somatório por marca e tipo de vasilhame da coluna “Saídas” de todos os “SVM” emitidos durante a semana que se refere a consolidação;

(7) Apuração do saldo semanal por marca e tipo (ABERTURA + ENTRADAS - SAÍDAS);

(8) Somatório por tipo de vasilhame da coluna “Aberturas”;

(9) Somatório por tipo de vasilhames da coluna “Entradas”;

(10) Somatório por tipo de vasilhames da coluna “Saídas”;

(11) Somatório por tipo de vasilhame da coluna “Saldo”. O resultado apurado deverá ser igual ao somatório dos valores apurados no total das colunas “Aberturas”, “Entradas” e “Saídas”, ou seja, {(8)+(9)-(10)}, por tipo de vasilhame;

(12) Visto do responsável pela operacionalização do Centro de Destroca ou do responsável pela Base de Engarrafamento.

O preenchimento deste formulário é de responsabilidade do administrador do Centro de Destroca e é parte integrante dos serviços prestados. As Companhias também deverão preenchê-lo sempre que ocorrer movimentação de destroca de vasilhames em suas Bases.

ANEXO XI

CONTROLE DIÁRIO DO SALDO DE VASILHAMES POR MARCA (SVM)

(Artigo 393, § 1º, II do Anexo X do RICMS/RO)

Controle Diário do Saldo de Vasilhames por Marca (SVM)

Centro de Destroca/Base:

(1)

Dia:

(2)

Autorização de Movimentação:

De:

(3)

A:

(4)

Marcas

Aberturas

Entradas

Saídas

Saldo

P2

P13

P20

P45

P2

P13

P20

P45

P2

P13

P20

P45

P2

P13

P20

P45

(01) AgipLiquigás

(02) Alagoas Gás

(03) Amazongás

(04) Argoni

(05) Bahiana

(06) Brasilgás

(07) Butano

(08) Copagaz

(09) Fogás

(10) Fortgás

(5)

(6)

(7)

(8)

(11) Gás Paulista

(12) Gasbel

(13) Gasbrás

(14) Heliogás

(15) Liquigás

(16) LP Gás

(17) Minasgás

(18) Multigás

(19) Novogás

(20) Onogás

(21) Pampagás

(22) Paragás

(23) Petrogaz

(24) Pibigás

(25) Plenogás

(26) Recifegás

(27) Sergipegás

(28) Servgás

(29) Solgás

(30) Supergás

(31) Supergasbrás

(32) Tropigás

(33) Ultragaz

(34) Walgás

(35) Outras / S.M.

Total

(9)

(10)

(11)

(12)

Conferente:

(13)

Responsável:

(14)

Instruções de preenchimento do formulário

Controle Diário do Saldo de Vasilhames por Marca (SVM)

O centro de Destroca/Base tem por obrigação o preenchimento diário deste formulário.

Seu objetivo é a consolidação da movimentação diária de vasilhames destrocados no Centro/Base de Engarrafamento.

Preenchimento dos Campos:

(1) Nome da área onde atua o Centro de Destroca/Base de Engarrafamento;

(2) Data referente à consolidação da Movimentação dos vasilhames (dd/mm/aa);

(3) Número do primeiro "AMV" emitido no dia;

(4) Número do último "AMV" emitido no dia;

(5) Preencher com as saldos por marca e tipo apurados no "SVM" do dia anterior;

(6) Somatório por marca e tipo de vasilhame da coluna "Entradas" de todos os "AMV" emitidos no dia;

(7) Somatório por marca e tipo de vasilhames da coluna "Saídas" de todos os "AMV" emitidos no dia;

(8) Apuração do Saldo Diário por marca e tipo (ABERTURA + ENTRADAS - SAÍDAS);

(9) Somatório por tipo de vasilhame da coluna "Aberturas";

(10) Somatório por tipo de vasilhames da coluna "Entradas";

(11) Somatório por tipo de vasilhames da coluna "Saídas";

(12) Somatório por tipo de vasilhame da coluna "Saldos". O resultado apurado deverá ser igual ao somatório das quantidades por tipo de vasilhames apurados no total das colunas "Aberturas", "Entradas" e "Saídas", ou seja, {(9)+(10)-(11)};

(13) Visto do conferente da carga e descarga dos vasilhames;

(14) Visto do responsável pela operacionalização do Centro de Destroca ou do responsável pela Base de Engarrafamento.

O preenchimento deste formulário é de responsabilidade do administrador do Centro de Destroca e é parte integrante dos serviços prestados. As Companhias também deverão preenchê-lo sempre que ocorrer movimentação de destroca de vasilhames em suas Bases.

ANEXO XII

CONTROLE MENSAL DA MOVIMENTAÇÃO DE VASILHAMES POR MARCA (MVM)

(Artigo 393, § 1º, V do Anexo X do RICMS/RO)

Controle Mensal da Movimentação de Vasilhames por Marca (MVM)

Centro de Destroca:

(1)

Mês:

(2)

Companhia:

(3)

Marcas

Entradas

Saídas

Obs.

P2

P13

P20

P45

P2

P13

P20

P45

(01) AgipLiquigás

(02) Alagoas Gás

(03) Amazongás

(04) Argoni

(05) Bahiana

(06) Brasilgás

(07) Butano

(08) Copagaz

(09) Fogás

(10) Fortgás

(4)

(5)

(6)

(11) Gás Paulista

(12) Gasbel

(13) Gasbrás

(14) Heliogás

(15) Liquigás

(16) LP Gás

(17) Minasgás

(18) Multigás

(19) Novogás

(20) Onogás

(21) Pampagás

(22) Paragás

(23) Petrogaz

(24) Pibigás

(25) Plenogás

(26) Recifegás

(27) Sergipegás

(28) Servgás

(29) Solgás

(30) Supergás

(31) Supergasbrás

(32) Tropigás

(33) Ultragaz

(34) Walgás

(35) Outras / S.M.

Total

(7)

(8)

Movimentação de

Vasilhames

P2

P13

P20

P45

OM

(9)

PM

(10)

Total

(11)

Responsável:

(12)

Instruções de preenchimento do formulário

Controle Mensal da Movimentação de Vasilhames por marca (MVM)

O preenchimento deste formulário é obrigatório para toda empresa que movimentar vasilhames no Centro de Destroca.

Além de propiciar o necessário controle sobre a movimentação de vasilhames no Centro de Destroca, tem por objetivo quantificar as quantidades de vasilhames destrocadas/movimentadas na área por Companhia, tendo em vista o rateio mensal das despesas do Centro de Destroca.

Preenchimento dos Campos:

(1) Nome do Centro de Destroca;

(2) Mês do movimento em referência (mmm/aa);

(3) Nome da Companhia que movimentou vasilhames no Centro de Destroca;

(4) Preencher com o somatório por tipo e marca dos vasilhames trazidos por cada Companhia, conforme registro na coluna “Entradas” dos formulários “AMV”;

(5) Preencher com o somatório por tipo e marca dos vasilhames retirados por Companhia conforme registro na coluna “Saídas” dos formulários “AMV”;

(6) Coluna para Observações, quando necessário;

(7) Somatório das quantidades por tipo de vasilhames lançadas na coluna “Entrada”;

(8) Somatório das quantidades por tipo de vasilhame, lançadas na coluna “Saída”. As somas das colunas “Entradas” e “Saídas”, deverão ser iguais;

(9) Somatório das quantidades por tipo e marca de vasilhames OM (outras marcas) da coluna “Entradas”. Os vasilhames PM (própria marca) NÃO deverão ser somados;

(10) Preencher com a quantidade dos eventuais vasilhames PM;

(11) Somatório das quantidades de vasilhames OM e PM {(9)+(10)}. A quantidade apurada, corresponderá a base de cada Companhia para rateio das despesas do Centro de Destroca;

(12) Visto do responsável pela operacionalização do Centro de Destroca.

O preenchimento deste formulário é de responsabilidade do administrador do Centro de Destroca e é parte integrante dos serviços prestados.

ANEXO XIII

DECLARAÇÃO DE CONFIRMAÇÃO DE RECEBIMENTO

DA MERCADORIA DESTINADA AO PROGRAMA FOME ZERO

(Item 29 da Parte 3 do Anexo I do RICMS/RO)

CERTIFICADO Nº

NOTA FISCAL Nº

DATA

DOADOR

NOME RAZÃO SOCIAL

CNPJ/CPF

INSCRIÇÃO ESTADUAL

ENDEREÇO

BAIRRO

MUNICÍPIO – UF

CEP

NOME DO RESPONSÁVEL

CARGO

FONE

ASSINATURA

RECEBEDOR

NOME RAZÃO SOCIAL

CNPJ/CPF

INSCRIÇÃO ESTADUAL

ENDEREÇO

BAIRRO

MUNICÍPIO – UF

CEP

NOME DO RESPONSÁVEL

CARGO

FONE

ASSINATURA

TRANSPORTADORA

PLACA

ANEXO XIV

DECLARAÇÃO DE NÃO DISTRIBUIÇÃO DE PATRIMÔNIO E RENDA,

DE APLICAÇÃO DOS RECURSOS E DE MANUTENÇÃO

DE ESCRITURAÇÃO DE RECEITAS E DESPESAS - APAE

(Item 25 da Parte 3 do Anexo I do RICMS/RO)

Interessado:

Endereço:

Município:

CNPJ/MF:

O interessado acima qualificado, cujo objetivo princi­pal de sua entidade é ________________ ___________________________________________________________________________________________________________, no intuito de obter a isenção do ICMS na aquisição de veículo automotor novo, DECLARA que:

I - não distribui qualquer parcela de seu patrimônio ou de suas rendas a título de lucro ou participação em seu resulta­do;

II - aplica, integralmente, no País os seus recursos, na manutenção de seus objetivos institucionais; e

III - mantém escrituração de suas receitas e despesas em livros revestidos de formalidades capazes de assegurar a sua exatidão.

Por ser expressão fiel da verdade, assinam o presente documento, com firma reconhecida em cartório, dois membros da diretoria, os quais, se declaram cientes de sua responsabilidade solidária pelo pagamento do imposto, no caso de declaração inve­rídica.

____________________, ___ de _____________ de ______.

Nome:

CPF:

Função:

Nome:

CPF:

Função:

ANEXO XV

DECLARAÇÃO: SERVIÇO MÉDICO PRIVADO

INTEGRANTE DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE (SUS)

(Item 46, Nota 6, II e Nota 8, II da Parte 3 do Anexo I do RICMS/RO)

Carimbo Padronizado CNPJ

DECLARAÇÃO

SERVIÇO MÉDICO PRIVADO INTEGRANTE DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE (SUS)

________________________________________________________, inscrito(a) no CPF sob o nº_________________________, responsável pela unidade de saúde ___________________ ____________________________________________________________________, CNPJ nº ___________________________, DECLARA, sob as penas da lei, que este serviço médico integra o Sistema Único de Saúde (SUS).

O(A) declarante responsabiliza-se pela exatidão e veracidade das informações prestadas.

_______________________________________

LOCAL/DATA

_________________________________________________________________________________________

ASSINATURA DO RESPONSÁVEL

Dispõe o art. 299 do Código Penal:

“Omitir, em documento público ou particular, declaração que dele devia constar, ou nele inserir declaração falsa ou diversa da que devia ser escrita, com o fim de prejudicar direito, criar obrigação ou alterar a verdade sobre fato juridicamente relevante:

Pena - reclusão, de 1 (um) a 5 (cinco) anos.....”

ANEXO XVI

DEMONSTRATIVO DE PAGAMENTO DE ICMS POR

SERVIÇO DE PROVIMENTO DE ACESSO À INTERNET

(Artigo 451, caput do Anexo X do RICMS/RO)

DEMONSTRATIVO DE PAGAMENTO

ICMS - SERVIÇO DE PROVIMENTO DE ACESSO À INTERNET

Contribuinte:

CNPJ:

Período de Apuração (Mês / Ano):

UF Prestador

UF Tomador

UF

Qtd Usuários

Valor Faturado

Base de Cálculo

ICMS

Base de Cálculo

ICMS

AC

AL

AP

BA

CE

ES

MA

MG

PA

PB

PE

PI

PR

RJ

RN

RO

RR

RS

SC

SE

SP

TOTAIS

ANEXO XVII

DESPACHO DE TRANSPORTE (MODELO 17)

ARTIGO 1º, VII DO ANEXO XIII DO RICMS/RO

Nome do Emitente:

Endereço:

Nº Série Via

Cnpj: Insc. Estadual:

Subsérie

CONHECIMENTO ORIGINAL Nº. Data:

Número de Cargas Desmembradas: Modalidade do Transporte:

Procedência:

Destino:

Remetente:

Endereço:

Destinatário:

Endereço:

Nº NOTA FISCAL

VALOR DA MERCADORIA

ESPÉCIE MERCADORIA

VOLUMES

PESO

D A D O S D O T R A N S P O R T A D O R

Proprietário: CNPJ ou CPF:

Endereço: Cidade:

Motorista: CPF:

Endereço: Cidade:

Cart. de Habilitação Nº: de Data:

INSS do proprietário Nº: Reg. no DNER Nº Data:

Placa: de Marca Cor Fone:

Valor do Serviço .............. R$

RECEBI O VALOR DO SERVIÇO DE TRANSPORTE

Reembolso INSS............ R$

CONFORME DISCRIMINAÇÃO

IRF.................................. R$

Local:

ICMS Retido.................... R$

Data ______ / ________ / ________

Líquido a Pagar................ R$

Assinatura:

Nome, endereço e inscrição estadual e no CNPJ do impressor; nº da AIDF, data e

quantidade de impressão; nº de ordem do primeiro e do último documento impressos.

ANEXO XVIII

EXTRATO DE FATURAMENTO DO SERVIÇO DE TRANSPORTE DE VALORES

(Artigo 293, caput do Anexo X do RICMS/RO)

EXTRATO DE FATURAMENTO - TRANSPORTE

REFERENTE NOTA FISCAL DE SERVIÇO DE TRANSPORTE Nº................

EMITENTE:

ENDEREÇO:

CNPJ ______________________ INSCRIÇÃO ESTADUAL ______________________________

LOCAL E DATA DE EMISSÃO: __________________________________________

CÓDIGO: _______________________ SACADO: _____________________________

RELAÇÃO DOS SERVIÇOS REALIZADOS EM _______ (mês) / ________ (ano).

DATA

DESC.SERVIÇO

ORIG/DEST.

Nº G.T.V

(GUIA TRANSPORTE VALORES)

CÓDIGO

SERVIÇO

VALOR

TRANSPORTADO

VALOR

SERVIÇO

TAXA

ADVALOREM

TEMPO DE

PERMANÊNCIA

TAXA DE

PERMANÊNCIA

TOTAL/

SERVIÇO

VALOR TOTAL R$

OBS:

ANEXO XIX

FICHA DE CONTEÚDO DE IMPORTAÇÃO - FCI

ANEXO XX

FORMULÁRIO DE SOLICITAÇÃO DE CREDENCIAMENTO DE CONTRIBUINTE COM FABRICAÇÃO DE BENS E MERCADORIAS EM ESCALA INDUSTRIAL NÃO RELEVANTE

(Artigo 34, § 3º da Parte 1 do Anexo VI do RICMS/RO)

Razão Social:

CNPJ:

Inscrição Estadual:

Endereço:

Cidade:

UF:

CEP:

O contribuinte acima qualificado declara que é optante pelo regime do Simples Nacional, que possui apenas um estabelecimento e que cumpre todas as condições previstas na cláusula vigésima terceira do Convênio ICMS 52/17, de 07 de abril de 2017, razão pela qual solicita seu credenciamento. Apresenta a relação de suas mercadorias fabricadas em escala industrial não relevante, nos termos do § 8º do art. 13 da Lei Complementar nº 123/06, para fins de inaplicabilidade dos regimes de substituição tributária ou de antecipação do recolhimento do imposto com encerramento de tributação, relativos às operações subsequentes:

Item

CEST

NCM/SH

Descrição da Mercadoria

Marca

Código EAN

(se possuir)

____________________________, ____ de __________________ de ________.

Representante Legal:

CPF:

ANEXO XXI

GUIA DE TRANSPORTE DE VALORES (GTV)

(Artigo 294, caput do Anexo X do RICMS/RO)

GUIA DE TRANSPORTE DE

VALORES - GTV

EMITENTE

INSCRIÇÕES

ESTADUAL

ENDEREÇO

CNPJ

Nº SÉRIE

TOMADOR DO SERVIÇO

ESTADUAL

NÚMERO DE DESTINO DA VIA

ENDEREÇO

CNPJ

REMETENTE

DATA HORA CHEGADA HORA SAÍDA ASSSINATURA REMETENTE ASSINATURA TRANSPORTADOR

ENDEREÇO

DESTINATÁRIO

DATA HORA CHEGADA HORA SAÍDA ASSSINATURA REMETENTE ASSINATURA TRANSPORTADOR

ENDEREÇO

11cm

LOCAL E DATA DE EMISSÃO

TRANSFERÊNCIA PARA OUTRO VEÍCULO POR MEIO DE CAIXA FORTE DE FILIAL

EM RAZÃO DE LOGÍSTICA OU PARADA INTERMEDIÁRIA OU POR TRANSBORDO

DISCRIMINAÇÃO, VALOR E IDENTIFICAÇÃO DA CARGA

VOLUME

TIPO

VALOR DECLARADO

RÓTULO

LACRE

SELO

DATA

ROTA

PLACA/LOCAL VEÍCULO

HORA INÍCIO

HORA TÉRMINO

RESPONSÁVEL

CÉDULA

CHEQUE

MOEDA

OUTROS

TOTAL

DADOS DA CUSTÓDIA, SE OCORRER

PLACA, LOCAL E ESTADO DO VEÍCULO

RECEBIDO POR

DATA

HORA

ENTREGUE A

DATA

HORA

INORMAÇÕES COMPLEMENTARES

DADOS DA IMPRESSORA E DA IMPRESSÃO

26cm

ANEXO XXII

GUIA NACIONAL DE RECOLHIMENTO DE TRIBUTOS ESTADUAIS ONLINE - GNRE-ONLINE (Modelo 28)

(Artigo 1º, XII do Anexo XIII do RICMS/RO)

Imagem relacionada

ANEXO XXIII

GUIA PARA LIBERAÇÃO DE MERCADORIA ESTRANGEIRA SEM COMPROVAÇÃO DO RECOLHIMENTO DO ICMS (GLME)

(Artigo 163, caput do Anexo X do RICMS/RO)

GUIA PARA LIBERAÇÃO DE MERCADORIA ESTRANGEIRA SEM COMPROVAÇÃO DO RECOLHIMENTO DO ICMS - GLME

1 - SECRETARIA DA FAZENDA OU DE FINANÇAS DE:

2 - IMPORTADOR

3 - ADQUIRENTE*

2.1 - NOME/RAZÃO SOCIAL

3.1 - NOME/RAZÃO SOCIAL

2.2 - INSCRIÇÃO ESTADUAL

2.3 - CNPJ/CPF

2.4 CNAE

3.2 - INSCRIÇÃO ESTADUAL

3.3 - CNPJ/CPF

3.4 CNAE

2.5 – ENDEREÇO

2.6 - BAIRRO OU DISTRITO

3.5 - ENDEREÇO

3.6 - BAIRRO OU DISTRITO

2.7 - CEP

2.8 - MUNICÍPIO

2.9 – UF

2.10 - TELEFONE

3.7 - CEP

3.8 - MUNICÍPIO

3.9 - UF

3.10 - TELEFONE

4. DOCUMENTO DE IMPORTAÇÃO: DI ( ) DSI ( ) DA ( )

4.1 NÚMERO

4.2 DATA DO REGISTRO

4.3 VALOR CIF(VMLD) EM R$

4.4 NOME RECINTO ALFANDEGADO

4.5 CÓD. RECINTO ALFANDEGADO

4.6 UF DESEMBARAÇO

5 - PRODUTOS SEM RECOLHIMENTO DO ICMS

Solicitamos a liberação das mercadorias ou bens abaixo descritos, sem a comprovação do recolhimento do ICMS. Estamos cientes de que o tratamento tributário está sujeito à reexame e confirmação.

5.1 ADIÇÃO Nº

5.2 CLASSE TARIFÁRIA (NCM)

5.3 TRATAMENTO
TRIBUTÁRIO DO ICMS**

5.4 FUNDAMENTO LEGAL (Lei, Lei Complementar, Convênio, Decreto, Processo, Ato Concessório, etc.)

5.5 VALOR ADUANEIRO DA ADIÇÃO EM R$

6 REPRESENTANTE LEGAL OU PROCURADOR (Nome, CPF, Endereço, CEP, Telefone, E-mail e Assinatura)

7. VISTO DO FISCO DA UNIDADE FEDERADA DO IMPORTADOR

_______________________________________

_______________________________________________________

ASSINATURA

DEFERIDA A SOLICITAÇÃO - DATA E CARIMBO

8. REGISTRO DA ENTREGA DA(S) MERCADORIA(S) PELO DEPOSITÁRIO DO RECINTO ALFANDEGADO

9. OBSERVAÇÕES DO FISCO

_______________________________________________

NOME/CPF/DATA

* Preencher caso seja diverso do importador

** TRATAMENTO TRIBUTÁRIO = preencher com: 1- drawback; 2- regime especial, 3- diferimento, 4- isenção, 5- não-incidência/imunidade, 6- outros (especificar no campo Fundamento Legal)

ANEXO XXIV

IDENTIFICAÇÃO DO CONDUTOR AUTORIZADO

(Item 46, Nota 11 da Parte 3 do Anexo I do RICMS/RO)

IDENTIFICAÇÃO DO CONDUTOR AUTORIZADO

01 - IDENTIFICAÇÃO DO CONDUTOR - 1

Nome

CPF

CNH

02 – ENDEREÇO

Rua, avenida, praça, etc.

Número

Andar, sala, etc.

Bairro/Distrito

Município

UF

CEP

Telefone

E-mail

03 - IDENTIFICAÇÃO DO CONDUTOR - 2

Nome

CPF

CNH

04 – ENDEREÇO

Rua, avenida, praça, etc.

Número

Andar, sala, etc.

Bairro/Distrito

Município

UF

CEP

Telefone

E-mail

05 - IDENTIFICAÇÃO DO CONDUTOR - 3

Nome

CPF

CNH

06 – ENDEREÇO

Rua, avenida, praça, etc.

Número

Andar, sala, etc.

Bairro/Distrito

Município

UF

CEP

Telefone

E-mail

DECLARAM O REQUERENTE OU SEU REPRESENTANTE LEGAL, E O(S) CONDUTOR(ES) AUTORIZADO(S) SEREM AUTÊNTICAS E VERDADEIRAS AS INFORMAÇÕES PRESTADAS.

Identificação

Assinatura

Requerente/Representante Legal

Condutor Autorizado

Condutor Autorizado

Condutor Autorizado

ANEXO XXV

LAUDO DE AVALIAÇÃO AUTISMO (TRANSTORNO AUTISTA E AUTISMO ATÍPICO)

(Item 46, Nota 8, caput da Parte 3 do Anexo I do RICMS/RO)

LAUDO DE AVALIAÇÃO

AUTISMO (Transtorno Autista e Autismo Atípico)

Serviço Médico/Unidade de Saúde: ________________________________________

Data: ______/______/___________

IDENTIFICAÇÃO DO REQUERENTE E DADOS COMPLEMENTARES

Nome:

Data de Nascimento: ______/______/___________

Sexo: Masculino

Feminino

Identidade nº:

Órgão Emissor:

UF:

Mãe:

Pai:

Responsável (Representante legal):

Endereço:

Bairro:

Cidade:

CEP:

UF:

Fone:

Email:

Atestamos, para a finalidade de concessão do benefício previsto no Convênio ICMS nº 38, de 30 de março de 2012 , que o requerente retroqualificado possui a deficiência abaixo assinalada:

Transtorno autista - F.84.0 (CID-10) - observadas as instruções deste anexo.

Autismo atípico - F.84.1 (CID-10) - observadas as instruções deste anexo.

Descrição detalhada da deficiência:

___________________________

Assinatura

Carimbo e registro do CRM

Nome:_________________________

Endereço:_______________________

_______________________________

___________________________

Assinatura

Carimbo e registro do CRP

Nome:________________________

Endereço:______________________

______________________________

Unidade Emissora do Laudo

Identificação: __________________________________

CNPJ: __________________________________

Nome e CPF do responsável:

__________________________________

____________________________

Assinatura do responsável

INSTRUÇÕES

AUTISMO

(Transtorno Autista e Autismo Atípico)

Critérios Diagnósticos. (baseado no DSM - IV- Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais e na Classificação Internacional de Doenças - (CID 10)

I - TRANSTORNO AUTISTA (F 84.0)

Preenchimento do Eixo A e B

Eixo A - Preencher um total de seis ou mais dos seguintes itens observando-se os referenciais mínimos grifados para cada item, ou seja:

(1) Comprometimento qualitativo da interação social, manifestado por pelo menos dois dos seguintes aspectos:

- comprometimento acentuado no uso de múltiplos comportamentos não-verbais, tais como contato visual direto, expressão facial, posturas corporais e gestos para regular a interação social;

- fracasso em desenvolver relacionamentos com seus pares apropriados ao nível de desenvolvimento;

- ausência de tentativas espontâneas de compartilhar prazer, interesses ou realizações com outras pessoas (p.ex. não mostrar, trazer ou apontar objetos de interesse);

- ausência de reciprocidade social ou emocional;

(2) Comprometimento qualitativo da comunicação, manifestado por pelo menos um dos seguintes aspectos:

- atraso ou ausência total de desenvolvimento da linguagem falada (não acompanhamento por uma tentativa de compensar por meio de modos alternativos de comunicação, tais como gestos ou mímica);

- em indivíduos com fala adequada, acentuado comprometimento da capacidade de iniciar ou manter uma conversa;

- uso estereotipado e repetitivo da linguagem idiossincrática;

- ausência de jogos ou brincadeiras de imitação social variados e espontâneos próprios do nível de desenvolvimento;

(3) Padrões restritos e repetitivos de comportamento, interesses e atividades, manifestados por pelo menos um dos seguintes aspectos:

- preocupação insistente com um ou mais padrões estereotipados e restritos de interesse, anormais em intensidade ou foco;

- adesão aparentemente inflexível a rotinas ou rituais específicos e não funcionais;

- maneirismos motores estereotipados e repetitivos (p.ex., agitar ou torcer mãos e dedos ou movimentos complexos de todo o corpo);

- preocupação persistente com partes de objetos.

Eixo B - Atrasos ou funcionamento anormal em pelo menos umas das seguintes áreas, com início antes dos três anos de idade: (1) interação social, (2) linguagem para fins de comunicação social ou (3) jogos imaginativos ou simbólicos.

II - AUTISMO ATÍPICO (F 84.1)

No autismo atípico o desenvolvimento anormal e/ou comprometimento pode se manifestar pela primeira vez depois da idade de três anos; e/ou há anormalidades demonstráveis insuficientes em uma ou duas das três áreas de psicopatologia requeridas para o diagnóstico de autismo (a saber, interações sociais recíprocas, comunicação e comportamento restrito, estereotipado e repetitivo) a despeito de anormalidades características em outra (s) área(s).

Para o diagnóstico de Autismo Atípico, os critérios sintomatológicos são semelhantes aos do Transtorno Autista, ou seja: desenvolvimento anormal ou alterado manifestado na primeira infância nas seguintes áreas do desenvolvimento: interações sociais, comunicação e comportamento. Porém pode apresentar-se com menor grau de comprometimento e ou associado a outras condições médicas.

a) é necessária a presença de pelo menos um critério sintomatológico para os itens da área do comportamento qualitativo de interação social

b) comprometimento qualitativo da interação social, manifestado pelos seguintes aspectos:

- comprometimento acentuado no uso de múltiplos comportamentos não-verbais, tais como contato visual direto, expressão facial, posturas corporais e gestos para regular a interação social;

- fracasso em desenvolver relacionamentos com seus pares apropriados ao nível de desenvolvimento;

- ausência de tentativas espontâneas de compartilhar prazer, interesses ou realizações com outras pessoas (p.ex. não mostrar, trazer ou apontar objetos de interesse);

- ausência de reciprocidade social ou emocional.

c) pode haver ausência dos critérios sintomatológicos em uma das áreas da comunicação e/ou de padrões restritos e repetitivos de comportamento, interesses e atividades;

d) o início dos sintomas pode se manifestar até os cinco anos de idade.

ANEXO XXVI

(NR dada pela IN 057/20 - efeitos a partir de 1º.01.2021)

LAUDO PERICIAL - DEFICIÊNCIA FÍSICA E/OU VISUAL”

(Item 46, Nota 6, caput da Parte 3 do Anexo I do RICMS/RO)

Laudo Pericial

Deficiência Física e/ou Visual

Data de emissão: ____/____/____

1. IDENTIFICAÇÃO DO REQUERENTE E DADOS COMPLEMENTARES

Nome:

Data de Nascimento:

Sexo:

Masculino

Feminino

Identidade no :

Órgão Emissor:

UF:

Mãe:

Pai:

Responsável (Representante legal):

2. LAUDO PERICIAL

Atestamos, para a finalidade de concessão do benefício previsto no Convênio ICMS 38/12 que o requerente retroqualificado tem a deficiência abaixo assinalada:

Tipo de Deficiência

Código Internacional de Doenças – CID-10

(Preencher com os códigos das patologias e das respectivas sequelas)

Deficiência Física (*)

Patologias:

Sequelas:

Deficiência Visual (*)

Patologias:

Sequelas:

Descrição Detalhada da Deficiência (*) Observar as Instruções de Preenchimento deste Anexo

O periciado apresenta:

  1. déficit funcional em membro

( ) superior esquerdo

( ) superior direito

( ) inferior esquerdo

( ) inferior direito, com limitação dos movimentos de:

2.decorrente de:

Nome do Médico

Assinatura Carimbo e Registro CRM

Especialidade

Nome do Médico

Assinatura Carimbo e Registro CRM

Especialidade

Unidade Emissora do Laudo

CNPJ

Responsável

CPF

Assinatura do Responsável pela Unidade Emissora do Laudo

Informações Complementares - Pessoa com Deficiência Física e/ou Visual

1. IDENTIFICAÇÃO DO REQUERENTE

Nome

CPF

DEFICIÊNCIA FÍSICA

Pessoa com Deficiência Física IV

O interessado acima identificado foi submetido à perícia perante esta junta médica, na qual se constatou que, para fins de aquisição de veículo com isenção de ICMS, o mesmo possui deficiência física IV no(s) seguinte(s) segmentos do corpo humano: (Assinalar ao menos um dos segmentos abaixo)

Cabeça

Pescoço

Tronco

Membros Inferiores

Membros Superiores

A(s) alteração(ões) acima acarreta(m) o comprometimento da função física do segmento afetado, representando uma perda ou anormalidade que gera:

incapacidade total para dirigir veículo automotor

incapacidade parcial para dirigir veículo automotor convencional, exigindo as seguintes adequações de acordo com o anexo XV da Resolução Contran nº 425/12:

( ) C ( ) D ( ) E ( ) F ( ) G ( ) H ( ) I ( ) J ( ) K

( ) L ( ) M ( ) N ( ) O ( ) P ( ) Q ( ) R ( ) S

Outra – especificar detalhadamente:

apresentando-se sob a forma de (Assinalar ao menos uma das formas abaixo):

Paraplegia

Monoparesia

Triplegia

Hemiparesia

Paralisia Cerebral

Paraparesia

Tetraplegia

Triparesia

Hemiplegia

Nanismo

Monoplegia

Tetraparesia

Amputação ou Ausência de Membro

Membros inferiores e/ou superiores com deformidade congênita ou adquirida, sendo que tal deformidade não é de origem estética e resulta em dificuldade para o desempenho das funções do membro deformado, representando uma perda ou anormalidade que gera incapacidade(III) para o desempenho de atividade, dentro do padrão considerado normal para o ser humano, ainda que de forma parcial.

2. DEFICIÊNCIA VISUAL

Pessoa com Deficiência Visual

O interessado acima identificado foi submetido a perícia perante esta junta médica onde constatou-se que, para fins de aquisição de veículo com isenção de ICMS, o interessado tem deficiência visual, posto que se enquadra na(s) seguinte(s) condição(ões):

Acuidade visual igual ou menor que 20/200 no melhor olho, após a melhor correção

Campo visual inferior a 20º (tabela de Snellen).

3. EXAMES E LAUDOS APRESENTADOS E VERIFICADOS

Assinalar abaixo os exames e laudos apresentados, analisados e certificados

Ressonância nuclear magnética

CRM do emissor: __________

Data do exame: ___/___/____

Eletroneuromiografia

CRM do emissor: __________

Data do exame: ___/___/____

Cinesiofuncional

CRM do emissor: __________

Data do exame: ___/___/____

Radiografia digital escanometria

CRM do emissor: __________

Data do exame: ___/___/____

Radiografia para cálculo do ângulo de Cobb

CRM do emissor: __________

Data do exame: ___/___/____

Tomografia

CRM do emissor: __________

Data do exame: ___/___/____

Anatomopatologico

CRM do emissor: __________

Data do exame: ___/___/____

Laudo do médico assistente

CRM do emissor: __________

Data do exame: ___/___/____

___________________________

CRM do emissor: __________

Data do exame: ___/___/____

___________________________

CRM do emissor: __________

Data do exame: ___/___/____

4. DECLARAÇÃO DE RESPONSABILIDADE

Declaramos sob as penas da lei que recebemos, analisamos e certificamos os exames e laudos acima especificados. Declaramos ter ciência da obrigatoriedade de arquivamento, pelo prazo de 10 (dez) anos da data de emissão deste laudo, de cópia dos exames e laudos apresentados para a perícia, que ficarão disponíveis para eventuais análise e fiscalização das autoridades competentes. Declaramos ter ciência de que a inserção de quaisquer dados falsos ou incorretos, ou a emissão do laudo sem a presença conjunta de dois médicos ou sem a presença do periciado acarretará responsabilidade solidária pelo pagamento dos impostos devidos, denúncia ao Conselho Regional de Medicina e em representação ao Ministério Público para apuração de eventuais crimes.

5. ASSINATURA

Nome do Médico

Assinatura Carimbo e Registro CRM

Especialidade

Nome do Médico

Assinatura Carimbo e Registro CRM

Especialidade

Unidade Credenciada Emissora do Laudo

CNPJ

Responsável

CPF

Assinatura do Responsável pela Unidade Credenciada Emissora do Laudo

INSTRUÇÕES E INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES

NORMAS E REQUISITOS PARA EMISSÃO DOS LAUDOS PERICIAIS PARA O BENEFÍCIO PREVISTO NA LEI Nº 8.989, DE 24 DE FEVEREIRO DE 1995.

DEFICIÊNCIA FISICA E/OU VISUAL

(Definições de acordo com o Decreto nº 3.298, de 20 de dezembro de 1999, Convênio ICMS 28/2012 e CID-10)

Definições:

I - Deficiência(1): toda perda ou anormalidade de uma estrutura ou função psicológica, fisiológica ou anatômica que gere incapacidade para o desempenho de uma atividade, dentro do padrão considerado normal para o ser humano.

II - Deficiência permanente: a que ocorreu ou se estabilizou durante um período de tempo suficiente para não permitir recuperação ou ter probabilidade de que se altere, apesar de novos tratamentos.

III - Incapacidade: uma redução efetiva e acentuada da capacidade de integração social, com necessidade de equipamentos, adaptações, meios ou recursos especiais para que a pessoa com deficiência possa receber ou transmitir informações necessárias ao seu bem-estar e ao desempenho de função ou atividade a ser exercida.

IV - Deficiência física(2): aquela que apresenta alteração completa ou parcial de um ou mais segmentos do corpo humano, alcançando, tão somente, as deficiências de grau moderado ou grave, assim entendidas aquelas que causem comprometimento parcial ou total das funções dos segmentos corpóreos que envolvam a segurança da direção veicular, acarretando o comprometimento da função física e a incapacidade total ou parcial para dirigir, apresentando-se sob a forma de paraplegia, paraparesia, monoplegia, monoparesia, nanismo, tetraplegia, tetraparesia, triplegia, triparesia, hemiplegia, hemiparesia, amputação ou ausência de membro, paralisia cerebral, membros com deformidade congênita ou adquirida, exceto as deformidades estéticas e as que não produzam dificuldades para o desempenho de funções.

V- Deficiência visual(2): acuidade visual igual ou menor que 20/200 no melhor olho, depois da melhor correção, ou campo visual inferior a 20º (Tabela de Snellen), ou ocorrência simultânea de ambas as situações (art. 1º, § 2º, da Lei nº 8.989, de 24 de fevereiro de 1995, incluído pela Lei nº 10.690, de 16 de junho de 2003).

Importante:

  1. A deficiência deve ser atestada por equipe (dois médicos) responsável pela área correspondente à deficiência e que prestem serviço para a Unidade Credenciada Emissora do Laudo.
  2. O Laudo só poderá ser emitido se a deficiência atender cumulativamente aos critérios de deficiência, deficiência permanente e incapacidade (itens I a III, acima), manifestando-se sob uma das formas de deficiência física (item IV) ou visual (item V).

Redação anterior:

(NR dada pela IN n. 30, de 02.08.18 – efeitos a partir de 25.07.18)

LAUDO DE AVALIAÇÃO DEFICIÊNCIA FÍSICA E/OU VISUAL

(Item 46, Nota 6, caput da Parte 3 do Anexo I do RICMS/RO)

LAUDO DE AVALIAÇÃO

DEFICIÊNCIA FISICA E/OU VISUAL

Serviço Médico/Unidade de Saúde: _____________________________________

Data: ______/______/___________

IDENTIFICAÇÃO DO REQUERENTE E DADOS COMPLEMENTARES

Nome:

Data de Nascimento: _____/_____/_________

Sexo: Masculino

Feminino

Identidade nº:

Órgão Emissor:

UF:

Mãe:

Pai:

Responsável (Representante legal):

Endereço:

Bairro:

Cidade:

CEP:

UF:

Fone:

Email:

Atestamos, para a finalidade de concessão do benefício previsto no Convênio ICMS 38/12, que o requerente retroqualificado possui a deficiência abaixo assinalada:

Tipo de Deficiência

Código Internacional de Doenças

CID-10:

(Preencher com tantos códigos quantos sejam necessários)

Deficiência física*

Deficiência visual*

*observar as instruções deste anexo.

1. É considerada pessoa portadora de deficiência física aquela que apresenta alteração completa ou parcial de um ou mais segmentos do corpo humano, acarretando o comprometimento da função física, apresentando-se sob a forma de paraplegia, paraparesia, monoplegia, monoparesia, nanismo, tetraplegia, tetraparesia, triplegia, triparesia, hemiplegia, hemiparesia, amputação ou ausência de membro, paralisia cerebral, membros com deformidade congênita ou adquirida, exceto as deformidades estéticas e as que não produzam dificuldades para o desempenho de funções.

2. É considerada pessoa portadora de deficiência visual, aquela que apresenta acuidade visual ou menor que 20/200 (tabela de Snellen) no melhor olho, após a melhor correção, ou campo visual inferior a 20º, ou ocorrência simultânea de ambas as situações.

Descrição detalhada da deficiência:

Nome:__________________

_______________________

Endereço:_______________

_______________________

_______________________

_____________________________

Assinatura

Carimbo e registro do CRM

Unidade Emissora do Laudo

Identificação: __________________________

CNPJ: _______________________________

Nome e CPF do responsável:

_____________________________________

_____________________________

Assinatura do responsável

Redação Anterior:

LAUDO DE AVALIAÇÃO DEFICIÊNCIA FÍSICA E/OU VISUAL

(Item 46, Nota 6, caput da Parte 3 do Anexo I do RICMS/RO)

LAUDO DE AVALIAÇÃO

DEFICIÊNCIA FISICA E/OU VISUAL

Serviço Médico/Unidade de Saúde: _____________________________________

Data: ______/______/___________

IDENTIFICAÇÃO DO REQUERENTE E DADOS COMPLEMENTARES

Nome:

Data de Nascimento: _____/_____/_________

Sexo: Masculino

Feminino

Identidade nº:

Órgão Emissor:

UF:

Mãe:

Pai:

Responsável (Representante legal):

Endereço:

Bairro:

Cidade:

CEP:

UF:

Fone:

Email:

Atestamos, para a finalidade de concessão do benefício previsto no Convênio ICMS 38/12, que o requerente retroqualificado possui a deficiência abaixo assinalada:

Tipo de Deficiência

Código Internacional de Doenças

CID-10:

(Preencher com tantos códigos quantos sejam necessários)

Deficiência física*

Deficiência visual*

*observar as instruções deste anexo.

OBS: É considerada pessoa portadora de deficiência física aquela que apresenta alteração completa ou parcial de um ou mais segmentos do corpo humano, acarretando o comprometimento da função física, apresentando-se sob a forma de paraplegia, paraparesia, monoplegia, monoparesia, nanismo, tetraplegia, tetraparesia, triplegia, triparesia, hemiplegia, hemiparesia, ostomia, amputação ou ausência de membro, paralisia cerebral, membros com deformidade congênita ou adquirida, exceto as deformidades estéticas e as que não produzam dificuldades para o desempenho de funções.

Descrição detalhada da deficiência:

Nome:__________________

_______________________

Endereço:_______________

_______________________

_______________________

_____________________________

Assinatura

Carimbo e registro do CRM

Unidade Emissora do Laudo

Identificação: __________________________

CNPJ: _______________________________

Nome e CPF do responsável:

_____________________________________

_____________________________

Assinatura do responsável

ANEXO XXVII

(NR dada pela IN n. 30, de 02.08.18 – efeitos a partir de 25.07.18)

LAUDO DE AVALIAÇÃO DEFICIÊNCIA MENTAL (SEVERA OU PROFUNDA)

(Item 46, Nota 8, caput da Parte 3 do Anexo I do RICMS/RO)

LAUDO DE AVALIAÇÃO

DEFICIÊNCIA MENTAL (severa ou profunda)

Serviço Médico/Unidade de Saúde: ________________________________________

Data: ______/______/___________

IDENTIFICAÇÃO DO REQUERENTE E DADOS COMPLEMENTARES

Nome:

Data de Nascimento: ______/______/___________

Sexo: Masculino

Feminino

Identidade nº:

Órgão Emissor:

UF:

Mãe:

Pai:

Responsável (Representante legal):

Endereço:

Bairro:

Cidade:

CEP:

UF:

Fone:

Email:

Atestamos, para a finalidade de concessão do benefício previsto no Convênio ICMS nº 38, de 30 de março de 2012 , que o requerente retroqualificado possui a deficiência abaixo assinalada:

Deficiência mental severa / grave - F.72 (CID-10) - observadas as instruções da Portaria Interministerial nº 2, de 21 de novembro de 2003, do Ministro de Estado da Saúde e do Secretário Especial dos Direitos Humanos, ou outra que venha a substituí-la.

Deficiência mental profunda - F.73 (CID-10) - observadas as instruções da Portaria Interministerial nº 2, de 21 de novembro de 2003, do Ministro de Estado da Saúde e do Secretário Especial dos Direitos Humanos, ou outra que venha a substituí-la.

Descrição detalhada da deficiência:

___________________________

Assinatura

Carimbo e registro do CRM

Nome:_________________________

Endereço:_______________________

_______________________________

___________________________

Assinatura

Carimbo e registro do CRP

Nome:________________________

Endereço:______________________

______________________________

Unidade Emissora do Laudo

Identificação: __________________________________

CNPJ: __________________________________

Nome e CPF do responsável:

__________________________________

____________________________

Assinatura do responsável

Redação Anterior:

ANEXO XXVII

LAUDO DE AVALIAÇÃO DEFICIÊNCIA MENTAL (SEVERA OU PROFUNDA)

(Item 46, Nota 8, caput da Parte 3 do Anexo I do RICMS/RO)

LAUDO DE AVALIAÇÃO

DEFICIÊNCIA MENTAL (severa ou profunda)

Serviço Médico/Unidade de Saúde: ________________________________________

Data: ______/______/___________

IDENTIFICAÇÃO DO REQUERENTE E DADOS COMPLEMENTARES

Nome:

Data de Nascimento: ______/______/___________

Sexo: Masculino

Feminino

Identidade nº:

Órgão Emissor:

UF:

Mãe:

Pai:

Responsável (Representante legal):

Endereço:

Bairro:

Cidade:

CEP:

UF:

Fone:

Email:

Atestamos, para a finalidade de concessão do benefício previsto no Convênio ICMS nº 38, de 30 de março de 2012 , que o requerente retroqualificado possui a deficiência abaixo assinalada:

Deficiência mental severa / grave - F.72 (CID-10) - observadas as instruções deste anexo.

Deficiência mental profunda - F.73 (CID-10) - observadas as instruções deste anexo.

Descrição detalhada da deficiência:

___________________________

Assinatura

Carimbo e registro do CRM

Nome:_________________________

Endereço:_______________________

_______________________________

___________________________

Assinatura

Carimbo e registro do CRP

Nome:________________________

Endereço:______________________

______________________________

Unidade Emissora do Laudo

Identificação: __________________________________

CNPJ: __________________________________

Nome e CPF do responsável:

__________________________________

____________________________

Assinatura do responsável

ANEXO XXVII-A

LAUDO DE AVALIAÇÃO SÍNDROME DE DOWN

(Nota 8-A do Item 46 da Parte 3 do Anexo I do RICMS/RO)

(AC pela IN nº 017/2022 - efeitos a partir de 1º.12.2021)

LAUDO DE AVALIAÇÃO

SÍNDROME DE DOWN

Serviço Médico/Unidade de Saúde: _____________________________________

Data: / /

IDENTIFICAÇÃO DO REQUERENTE E DADOS COMPLEMENTARES

Nome:

Data de Nascimento: / /

Sexo: ( ) Masculino ( ) Feminino

Identidade no

Órgão Emissor:

UF:

Mãe:

Pai:

Responsável (Representante legal):

Endereço:

Bairro:

Cidade

CEP:

UF:

Fone:

E-mail:

Atestamos, para a finalidade de concessão do benefício, que o requerente retro qualificado possui a deficiência abaixo assinalada:

Síndrome de Down - Q.90 (CID-10) - atendido cumulativamente os critérios de deficiência, deficiência permanente e incapacidade de que trata a cláusula segunda do Convênio ICMS 38/12.

Descrição Detalhada da Deficiência

_______________________

Assinatura

Carimbo e registro do CRM

Nome: ________________________________________

Endereço: _____________________________________

UNIDADE EMISSORA DO LAUDO

Identificação:

CNPJ:

Nome e CPF do responsável:

___________________

Assinatura do responsável

ANEXO XXVIII

LEIAUTE PARA FORNECIMENTO DE INFORMAÇÕES -

ESTORNO DE ICMS DE ENERGIA ELÉTRICA

(Artigo 460, § 1º, I do Anexo X do RICMS/RO)

Conteúdo

Tamanho

Inicial

Final

Formato

01

Número NF/CEE

9

1

9

N

02

Série

3

10

12

X

03

Data de emissão

8

13

20

N

04

Data de vencimento

8

21

28

N

05

CNPJ ou CPF

14

29

42

N

06

Código de identificação do consumidor

12

43

54

X

07

Valor Total (com duas casas decimais)

12

55

66

N

08

BC ICMS (com duas casas decimais)

12

67

78

N

09

ICMS destacado (com 2 casas decimais)

12

79

90

N

10

ICMS correspondente ao estorno (com duas casas decimais)

12

91

102

N

11

Número da NF/CEE emitida em substituição

9

103

111

N

12

Motivo determinante do estorno

20

112

151

X

Observações:

O Formato dos campos será:

a) Numérico (N), sem sinal, não compactado, alinhado à direita, suprimidos a vírgula e os pontos decimais, com as posições não significativas zeradas;

b) Alfanuméricos (X), alinhado à esquerda, com as posições não significativas em branco.

Preenchimento dos campos:

a) Numérico - na ausência de informação, os campos deverão ser preenchidos com zeros;

b) Alfanuméricos - na ausência de informação, os campos deverão ser preenchidos com espaços em brancos.

Alternativamente, o arquivo magnético poderá ser do tipo Microsoft Excel, seguindo, nas colunas da planilha, o padrão estabelecido para cada campo dos respectivos registros, sendo que os campos relativos a valores deverão ter separador de centavos delimitado por vírgula, com duas casas decimais.

ANEXO XXIX

LIVRO CONTAS CORRENTES (LEILOEIRO)

(Artigo 206, II, “c” do RICMS/RO)

Nota Fiscal nº

Data do Leilão

Valor do Lote

Despesas do Leilão

Valor Líquido

Total por Comitente

ANEXO XXX

LIVRO DE MOVIMENTAÇÃO DE COMBUSTÍVEIS (LMC)

(Artigo 56, VII do Anexo XIII do RICMS/RO)

Livro de Movimentação de Combustíveis (LMC)

fl. nº

1) Produto:

2) Data: / /

3) Estoque de Abertura (Medição no Início do Dia)

TQ)

TQ)

TQ)

TQ)

TQ)

TQ)

3.1) Estoque Abertura

4) Volume Recebido no Dia (em litros)

4.1) Nº TQ. Descarga

4.2) Volume Recebido

Nota Fiscal nº de / /

Nota Fiscal nº de / /

Nota Fiscal nº de / /

4.3) Total Recebido

5) Volume Vendido no Dia (em litros)

4.4) Vol. Disponível

(3.1 + 4.3)

5.1) TQ.

5.2) Bico

5.3) + Fechamento

5.4) - Abertura

5.5) - Aferições

5.6) = Vendas Bico

10) Valor das Vendas (R$)

5.7) Vendas no Dia

10.1) Valor de Vendas do Dia

(5.7 x Preço Bomba)

6) Estoque Escritural

(4.4 - 5.7)

10.2) Valor Acumulado Mês

7) Estoque de Fechamento (9.1)

11) Para uso do Revendedor

8) - Perdas

+ Ganhos (*)

13) Observações

12) Destinado à Fiscalização

ANP

OUTROS ÓRGÃOS FISCAIS

Conciliação dos Estoques

TQ)

TQ)

TQ)

TQ)

TQ)

TQ)

TOTAL

9) Fechamento Físico

9.1)

(*) Atenção: se o resultado for negativo, pode estar havendo vazamento de produto para o meio ambiente.

ANEXO XXXI

LIVRO DIÁRIO DE ENTRADA (LEILOEIRO)

(Artigo 206, II, “a” do RICMS/RO)

Nota Fiscal nº

Data

Descrição dos Objetos Recebidos para Leilão

Valor Pretendido

ANEXO XXXII

LIVRO DIÁRIO DE LEILÕES (LEILOEIRO)

(Artigo 206, II, “e” do RICMS/RO)

Nota Fiscal nº

Data do Leilão

Autorizado por

Nº do Lote

Nome do Comprador

Valor da Venda

Total

ANEXO XXXIII

LIVRO DIÁRIO DE SAÍDA (LEILOEIRO)

(Artigo 206, II, “b” do RICMS/RO)

Nota Fiscal nº

Data do Leilão

Nome do Vendedor

Nome do Comprador

Valor do Lote

Total do Leilão

ANEXO XXXIV

LIVRO PROTOCOLO (LEILOEIRO)

(Artigo 206, II, “d” do RICMS/RO)

Nome do Comitente

Conta de Venda

Referente à Nota Fiscal nº

Data da Entrega

da Conta de Venda

Assinatura do Comitente

ANEXO XXXV

LIVRO REGISTRO DE CONTROLE DA PRODUÇÃO E DO ESTOQUE (RECOPE) - Modelo 3

(Artigo 56, III do Anexo XIII do RICMS/RO)

REGISTRO DE CONTROLE DA PRODUÇÃO E DO ESTOQUE RECOPE - MODELO P3

FIRMA:

INSCR. ESTADUAL: CNPJ:

FOLHA: MÊS OU PERÍODO/ANO:

PRODUTO: UNIDADE: CLASSIFICAÇÃO FISCAL:

(a) CÓDIGOS DE ENTRADAS E SAÍDAS

1 - NO PRÓPRIO ESTABELECIMENTO

2 - EM OUTRO ESTABELECIMENTO

3 - DIVERSAS

DOCUMENTO

LANÇAMENTO

ENTRADAS E SAÍDAS

ESTOQUE

OBSERVAÇÕES

ESPÉCIE

SÉRIE

SUBSÉRIE

NÚMERO

DATA

DIA

CODIFICAÇÃO

E/S

CÓD.

(a)

QUANTIDADE

VALOR

IPI

CONTÁBIL

FISCAL

XXXXX

XXXXX

XXX

XXX

999999

999999

99/99/99

99/99/99

99

99

XXXXXX

XXXXXX

9.99

9.99

X

X

9

9

99.999.999,99

99.999.999,99

9.999.999,99

9.999.999,99

9.999.999,99

9.999.999,99

* SUB TOTAL

* SUB TOTAL

99

99

E

S

E

S

99.999.999,99

99.999.999,99

99.999.999,99

99.999.999,99

99.999.999,99

99.999.999,99

* TOTAL DO PERÍODO

E

S

99.999.999,99

99.999.999,99

99.999.999,99

ANEXO XXXVI

LIVRO REGISTRO DE ENTRADAS (RE) - Modelo 1

(Artigo 56, I do Anexo XIII do RICMS/RO)

REGISTRO DE ENTRADAS RE - MODELO P1

(a) CÓDIGOS DE VALORES FISCAIS

FIRMA:

INSCR. ESTADUAL: CNPJ:

FOLHA: MÊS OU PERÍODO/ANO:

1. OPERAÇÕES COM CRÉDITO DE IMPOSTO

2. OPERAÇÕES SEM CRÉDITO DE IMPOSTO

- ISENTAS OU NÃO TRIBUTADAS

3. OPERAÇÕES SEM CRÉDITO DE IMPOSTO

- OUTRAS

DATA

DE ENTRADA

DOCUMENTOS FISCAIS

VALOR CONTÁBIL

CODIFICAÇÃO

ICMS - VALORES FISCAIS

IPI - VALORES FISCAIS

OBS.

ESPÉCIE

SÉRIE SUBSÉRIE

NÚMERO

DATA DO DOCUMENTO

CÓDIGO DO EMITENTE

CONTÁBIL

FISCAL

CÓD. (a)

BASE DE CÁLCULO OU VALOR DA OPERAÇÃO

ALÍQ.

IMPOSTO CREDITADO

CÓD. (a)

BASE DE CÁLCULO OU VALOR DA OPERAÇÃO

IMPOSTO CREDITADO

99/99/99

XXXXX

XXX

999999

99/99/99

XXXXXXXXX

99.999.999,99

XXXXXX

9.99

TOTAL

9

1

2

3

99.999.999,99

99.999.999,99

99.999.999,99

99.999.999,99

99,9

9.999.999,99

9.999.999,99

9

1

2

3

99.999.999,99

99.999.999,99

99.999.999,99

99.999.999,99

9.999.999,99

9.999.999,99

ANEXO XXXVII

LIVRO REGISTRO DE ENTRADAS (RE) - Modelo 1-A

(Artigo 56, II do Anexo XIII do RICMS/RO)

REGISTRO DE ENTRADAS RE - MODELO P1/A

(a) CÓDIGOS DE VALORES FISCAIS

FIRMA:

INSCR. ESTADUAL: CNPJ:

FOLHA: MÊS OU PERÍODO/ANO:

1. OPERAÇÕES COM CRÉDITO DE IMPOSTO

2. OPERAÇÕES SEM CRÉDITO DE IMPOSTO

- ISENTAS OU NÃO TRIBUTADAS

3. OPERAÇÕES SEM CRÉDITO DE IMPOSTO

- OUTRAS

DATA

DE ENTRADA

DOCUMENTOS FISCAIS

VALOR CONTÁBIL

CODIFICAÇÃO

VALORES FISCAIS

OBS.

ESPÉCIE

SÉRIE SUBSÉRIE

NÚMERO

DATA DO DOCUMENTO

CÓDIGO DO EMITENTE

CONTÁBIL

FISCAL

ICMS/IPI

CÓD. (a)

BASE DE CÁLCULO OU VALOR DA OPERAÇÃO

ALÍQ.

IMPOSTO CREDITADO

99/99/99

XXXXX

XXX

999999

99/99/99

XXXXXXXXXX

99.999.999,99

XXXXXX

9.99

TOTAL

TOTAL

ICMS

IPI

ICMS

IPI

9

9

1

2

3

1

2

3

99.999.999,99

99.999.999,99

99.999.999,99

99.999.999,99

99.999.999,99

99.999.999,99

99.999.999,99

99.999.999,99

99,9

9.999.999,99

9.999.999,99

9.999.999,99

9.999.999,99

ANEXO XXXVIII

LIVRO REGISTRO DE IMPRESSÃO DE DOCUMENTOS FISCAIS (RIDOF) MODELO 5

ARTIGO 56, IV DO ANEXO XIII DO RICMS/RO

AUTORIZAÇÃO

DE IMPRESSÃO

NÚMERO

COMPRADOR

IMPRESSOS

ENTREGA

OBSERVAÇÕES

NÚMERO DE INSCRIÇÃO

NOME

ENDEREÇO

ESPÉCIE

TIPO

SÉRIE

E

SUB-

SÉRIE

NUMERAÇÃO

DATA

NOTA FISCAL

ESTADUAL

CNPJ

DE

A

DIA

MÊS

ANO

SÉRIE

E

SUB-

SÉRIE

NÚMERO

ANEXO XXXIX

LIVRO REGISTRO DE INVENTÁRIO (RI) - Modelo 7

(Artigo 56, VI do Anexo XIII do RICMS/RO)

REGISTRO DE INVENTÁRIO RI - MODELO P7

FIRMA:

INSCR. ESTADUAL: CNPJ:

FOLHA: ESTOQUES EXISTENTES EM:

CLASSIFICAÇÃO FISCAL

DISCRIMINAÇÃO

UNIDADE

QUANTIDADE

VALORES

UNITÁRIO

TOTAL

XX XX XX XX

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

XX

999.999.999

999.999,99

999.999.999,99

ANEXO XL

LIVRO REGISTRO DE UTILIZAÇÃO DE DOCUMENTOS FISCAIS E TERMOS DE OCORRÊNCIAS-MODELO 6

(Artigo 56, V DO ANEXO XIII DO RICMS/RO)

AUTORIZAÇÃO DE IMPRESSÃO

NÚMERO

IMPRESSOS

F ORNECEDOR

RECEBIMENTO

OBSERVAÇÕES

NUMERAÇÃO

NOME

ENDEREÇO

INSCRIÇÃO

DATA

NOTA FISCAL

DE

A

ESTADUAL

CNPJ

DIA

MÊS

ANO

SÉRIE

E

SUB-

SÉRIE

NÚMERO

TERMOS DE OCORRÊNCIAS

(OBSERVAÇÃO: DAS FOLHAS DO LIVRO "REGISTRO DE UTILIZAÇÃO DE DOCUMENTOS FISCAIS E TERMOS DE OCORRÊNCIAS", 50% (CINQUENTA POR CENTO), NO MÍNIMO SERÃO DESTINADA A "TERMOS DE OCORRÊNCIAS", DEVENDO SER IMPRESSAS DE ACORDO COM O PRESENTE MODELO E INCLUÍDAS NO FINAL DO LIVRO,, DEVIDAMENTE NUMERADAS)

ANEXO XLI

MEMORANDO-EXPORTAÇÃO

(Artigo 146, caput do Anexo X do RICMS/RO)

MEMORANDO-EXPORTAÇÃO Nº _________

EXPORTADOR

RAZÃO SOCIAL:

ENDEREÇO:

INSC. ESTADUAL:

CNPJ:

DADOS DA EXPORTAÇÃO

CHAVE DE ACESSO DA NOTA FISCAL:

NOTA FISCAL Nº

DATA DE EMISSÃO:

DECLARAÇÃO DE EXPORTAÇÃO Nº

REGISTRO DE EXPORTAÇÃO Nº

CONHECIMENTO DE EMBARQUE Nº

DATA DE EMBARQUE:

DISCRIMINAÇÃO DOS PRODUTOS EXPORTADOS

QTDE

UNID

NCM

DESCRIÇÃO

REMETENTE COM FIM ESPECÍFICO DE EXPORTAÇÃO

RAZÃO SOCIAL:

ENDEREÇO:

INSCRIÇÃO ESTADUAL:

CNPJ:

DADOS DOS DOCUMENTOS FISCAIS DE REMESSA

CHAVE DE ACESSO DA NOTA FISCAL

NOTA FISCAL N.º

DATA DE EMISSÃO

REPRESENTANTE LEGAL DO EXPORTADOR/RESPONSÁVEL

NOME

DATA DA EMISSÃO

ASSINATURA

ANEXO XLII

NOTA FISCAL (Modelo 1)

(Artigo 1º, I do Anexo XIII do RICMS/RO)

ANEXO XLIII

Nota Fiscal (Modelo 1-A)

ANEXO XLIV

Nota Fiscal de Produtor (Modelo 4)

ANEXO XLV

Nota Fiscal de Serviço de Comunicação (Modelo 21)

ANEXO XLVI

Nota Fiscal de Serviço de Telecomunicação (Modelo 22)

Nome do Emitente:

Endereço:

CNPJ e Inscr. Estadual:

NOTA FISCAL DE SERVIÇO DE TELECOMUNICAÇÃO

Nº 000.000 - Série _______ - _______ (Subsérie) _______ª Via

Usuário:

Endereço:

Município:

CNPJ:





Inscr. Estadual:



UF:

CLASSE

Nº APARELHO

FOLHA

CONTRATO

VENCIMENTO

LOCAL DE PAGAMENTO

/ /

SERVIÇO MEDIDO

DISCRIMINAÇÃO

Data

Hora

Dest. Cód.

Telefone Chamado

Classe

Duração

Valor

TIPO

R$

Assinatura

Impulsos

Interurbanos

Diversos

Valor Total
da Prestação

DATA LEIT. ANT.
/ /

DATA LEIT. MÊS
/ /

CONSUMO

Nº DE SEQUÊNCIA

BASE DE CÁLCULO

ALÍQUOTA %

VALOR DO ICMS

Nome, endereço e inscrição estadual e no CNPJ do impressor; nº da AIDF, data e quantidade de impressão;
nº de ordem do primeiro e do último documento impressos e suas série e subsérie.

I

ANEXO XLVII

NOTA FISCAL/CONTA DE ENERGIA ELÉTRICA (Modelo 6)

(Artigo 1º, III do Anexo XIII do RICMS/RO)

NOME DO EMITENTE:

NOTA FISCAL /

CONTA DE ENERGIA ELÉTRICA

ENDEREÇO:

CNPJ E INSCR. ESTADUAL:

DESTINATÁRIO:

NOTA FISCAL Nº.:

ENDEREÇO:

SÉRIE / SUBSÉRIE:

INSCR. ESTADUAL:

DATA DA LEITURA

DATA DE EMISSÃO

DATA DE VENCIMENTO

CNPJ / CPF:

ESPECIFICAÇÃO

CONSUMO / DEMANDA

VALOR R$

VALOR TOTAL

BASE DE CÁLCULO

ALÍQUOTA

ICMS

RESERVADO AO FISCO

ANEXO XLVIII

ORDEM DE COLETA DE CARGA (Modelo 20)

(Artigo 1º, IX do Anexo XIII do RICMS/RO)

ORDEM DE COLETA DE CARGA

Nº 000.000 Série-Subsérie Via

(AUTENTICAÇÃO)

Nome do emitente

Nome da Empresa ou Pessoa Remetente

Endereço

Endereço

CNPJ Insc. Estadual

CNPJ Insc. Estadual

DESCRIÇÃO DA CARGA A SER COLETADA

QUANTIDADE OU VOLUME

ESPÉCIE DO VOLUME OU MERCADORIA

e Data

Doc. Fiscal

local

data

ass. do recebedor

Nome, endereço e inscrição estadual e no CNPJ do impressor; nº da AIDF, data e quantidade de impressão;

nº de ordem do primeiro e do último documento impressos e suas série e subsérie.

ANEXO XLIX

RELAÇÃO DE CONTRIBUINTES FABRICANTES DE MERCADORIAS

EM ESCALA INDUSTRIAL NÃO RELEVANTE

(Artigo 34, § 4º da Parte 1 do Anexo VI do RICMS/RO)

A Secretaria de Estado de Finanças do Estado de Rondônia disponibiliza a relação dos contribuintes credenciados a não aplicar os regimes de substituição tributária nas operações com bens e mercadorias fabricados em escala industrial não relevante, nos termos do § 8° do art. 13 da Lei Complementar nº 123, de 14 de dezembro de 2006.

Item

Razão Social

CNPJ

Data de

Início

Data de

Término

ANEXO L

Relatório de Movimentação de Álcool Carburante e de Biodiesel B100 com Destino à ZFM e em Trânsito pelo Estado de Rondônia

(Artigo 375, § 11 do Anexo X do RICMS/RO)

ANEXO LI

Resumo de Movimento Diário (Modelo 18)

(Artigo 1º, VIII do Anexo XIII do RICMS/RO)

NOME DO ESTABELECIMENTO CENTRALIZADOR

ENDEREÇO

CNPJ INSCR. EST.

NOME AGÊNCIA, FILIAL OU POSTO

ENDEREÇO

CNPJ

RESUMO DE MOVIMENTO DIÁRIO

(AUTENTICAÇÃO)

Nº 000.000 SÉRIE-SUBSÉRIE _____ ª VIA

NATUREZA DO TRANSPORTE

DATA: / /

DOCUMENTOS EMITIDOS

VALOR CONTÁBIL

CÓDIGOS

VALORES COM DÉBITO DO IMPOSTO

VALORES SEM DÉBITO

OBSERVAÇÕES

TIPO

SÉRIE

NÚMEROS

CONTÁBIL

FISCAL

BASE CÁLCULO

ALÍQ.

ICMS

ISENTOS E NÃO-TRIBUTADOS

OUTROS

T O T A I S

Nome, endereço e inscrição estadual e no CNPJ do impressor; nº da AIDF, data e quantidade de impressão;
nº de ordem do primeiro e do último documento impressos e suas série e subsérie.